🔐 GESCHÜTZTER ZUGANG

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👤 PERSÖNLICHE ANGABEN

Vollständiger Name

Geburtsdatum

Alter

Geschlecht

Männlich

Weiblich

🚭 LEBENSSTIL

Rauchen?

Nie Nichtraucher (Zigaretten, Shisha, Vape, Nikotin)

Ex-Raucher früher geraucht, jetzt nicht mehr

Ja Zigaretten, Shisha, Vape oder andere Nikotinprodukte

Was wird geraucht/konsumiert?

Alkoholkonsum?

Kein Alkohol nie oder sehr selten

Wenig bis moderat 1-3x pro Woche, max. 2 Gläser pro Gelegenheit

Moderat bis häufig >3x pro Woche oder >2 Gläser pro Gelegenheit

🏥 MEDIZINISCHE INFORMATIONEN

Ärztliche Diagnosen vorhanden (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Schlafapnoe, Asthma, Schilddrüse)?

Nein

Welche Diagnosen? (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Schlafapnoe)

Allergien oder Unverträglichkeiten?

Nein

Welche Allergien/Unverträglichkeiten? (z. B. Nüsse, Laktose, Gluten)

Regelmäßige Medikamente?

Nein

Welche Medikamente? (inkl. Dosierung, z. B. Metformin 500 mg)

Bestehen aktuell schwerwiegende, nicht ärztlich abgeklärte körperliche oder psychische Beschwerden?

Nein

⬆️ COACHINGSCHWERPUNKTE

Priorität 1

Priorität 2

Priorität 3

✓ BESTÄTIGUNG & EINWILLIGUNG

Hinweis: Der Basisbogen dient der Vorbereitung des Coachings. Er ersetzt keine medizinische oder psychotherapeutische Diagnose, Behandlung oder Beratung.

Ich willige ein, dass meine Angaben aus dem Basisbogen für mein EssenCellCare™ Coaching verarbeitet werden. Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen. Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Ich willige ausdrücklich ein, dass meine freiwillig gemachten Gesundheitsangaben für mein EssenCellCare™ Coaching verarbeitet werden. Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

Diese Übersicht ist vertraulich und nur für den vorgesehenen Empfänger bestimmt. Gesundheitliche Entscheidungen erfolgen eigenverantwortlich.

Chronologisches Alter:

Biologisches Alter: Jahren Modellbasierte Selbsteinschätzung – keine medizinische Diagnostik.

💪 AUSWERTUNG

Diese Auswertung stellt eine strukturierte Momentaufnahme Ihrer aktuellen Gesundheits- und Lebensstilfaktoren dar und dient als Grundlage für ein persönliches, individuelles Coaching.

✅ BESTÄTIGUNG

Ihre Angaben wurden übermittelt.

Vielen Dank. Ihre Angaben bilden die Grundlage für das persönliche Erstgespräch und den Vertiefungsbogen.

EssenCellCare™

🔐 GESCHÜTZTER ZUGANG

👤 PERSÖNLICHE ANGABEN

💪 DIE FÜNF SÄULEN

🛏️ SCHLAF

🍽️ ERNÄHRUNG

🏃 BEWEGUNG & AKTIVITÄT

🧠 STRESS & WOHLBEFINDEN

👥 SOZIALES WOHLBEFINDEN

🧠 MENTALES WOHLBEFINDEN

👩 FRAUENGESUNDHEIT

👨 MÄNNERGESUNDHEIT

🚭 LEBENSSTIL

🏥 MEDIZINISCHE INFORMATIONEN

⬆️ COACHINGSCHWERPUNKTE

✓ BESTÄTIGUNG & EINWILLIGUNG

💪 AUSWERTUNG

✅ BESTÄTIGUNG

📋 DETAILLIERTE ANGABEN